原创 晏妮 医学界内分泌频道
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手术一次，减重轻松减肥？手术瘦不存在的！
减重手术是永逸WhatsApp%E3%80%90+86%2015855158769%E3%80%91tulane%20football%20jersey一种常规、成熟的让人减肥方法，至今已有七十多年的减重发展历史。国内外不少名人均接受过这种手术，手术瘦如帕瓦罗蒂、永逸马拉多拉，让人还有我们耳熟能详的减重杨天真、微博红人“烧伤超人阿宝”等。手术瘦但是永逸，减重手术真的让人能一劳永逸，让人一瘦到底吗？减重
近日，在北京国家会议中心召开的手术瘦首届中国肥胖大会（COC 2021）圆满结束，名家齐聚。永逸其中，来自北京大学第一医院临床营养科的窦攀教授从减肥手术后产生并发症发生的原因出发，深入浅出地分享了如何通过“科学地吃”来最大程度预防疾病的营养学小妙招，并附上了术后1周~2年详细的的营养监测计划，干货满满。
切胃到底是不是“轻松减肥法”，术后患者要经历哪些斗争？WhatsApp%E3%80%90+86%2015855158769%E3%80%91tulane%20football%20jersey让我们一起来看看吧！
哪些患者适合接受减重手术？
首先，让我们来明确下医学上对肥胖的概念......
医学上对人体超重/肥胖与否和程度的指数须结合身高、体重共同判定。若体重/身高2（BMI）在18.5~24kg/m2则为正常范围，BMI≥28kg/m2定义为肥胖。
我国相关指南[1]对减重方式作出的推荐为阶梯治疗，如图1所示（见下）：
图1肥胖/超重者医学营养治疗的阶梯疗法
HC：体量管理专员
可见，减重手术的适用人群为：重度（BMI≥35kg/m2）肥胖，存在危险因素或同时合有并发症的患者。杨天真自曝已患糖尿病七年，手术切胃，是为了控制糖尿病，符合上述条件。
减重手术是什么原理？
减重手术术式包括袖状胃切除术、Roux-en-Y胃旁路术、可调节胃绑带术进而胆胰分流术，前两种（下图2红圈内的术式）开展较多。可调节胃绑带术因减重效果有限，暂不推荐用于以治疗2型糖尿病为目的的病人。
图2 减重术式的分类
袖状胃切除术
袖状胃切除术是通過(guò)減少胃容量來(lái)限制食物的攝入，傳聞楊天真采用的就是這一術(shù)式。普通人的胃最大可容納1~1.5L的食物，袖状胃切除术是通過(guò)使用吻合器，使胃形成一個(gè)苗條的香蕉狀，或者袖狀殘胃，從而減少食物的消化和吸收面積。
圖3 袖状胃切除术示意圖（左側(cè)為術(shù)后保留的殘胃，右側(cè)為舍棄的部分）
新胃容量相当于原来的容量的1/10，这样就限制了食物的摄入，只需进食少量食物后就有较高饱腹感。但是，这也并不意味着术后患者可以随意胡吃海喝，持续的行为矫正和饮食控制在决定手术的长期有效性中起重要作用。
Roux-en-Y胃旁路术
與袖状胃切除术相同，胃旁路術(shù)也是通過(guò)操作腹腔鏡來(lái)完成的。在腹腔鏡操作下，醫(yī)生使用吻合器將胃小囊與空腸下端直接吻合，這樣食物就能通過(guò)胃小囊直接進(jìn)入小腸進(jìn)行消化，極大地縮小了食物吸收的面積，進(jìn)而減少了能量的攝入。同時(shí)，膽汁、胰液中的消化酶也不能與胃旁路內(nèi)的食物充分混合（如下圖所示），進(jìn)一步降低了食物在腸腔中的吸收。
圖4 Roux-en-Y胃旁路术
两种术式，孰优孰劣？
整體來(lái)看，兩種術(shù)式的減重效果相差不大，但與胃旁路術(shù)相比，袖狀胃術(shù)后的并發(fā)癥相對(duì)較少，不會(huì)引起吸收不良，而Roux-en-Y胃旁路术會(huì)引起中度吸收不良和傾倒綜合征。
表1 两大常用减肥术式对比
注：VG：袖状胃切除术
减重手术并发症一网打尽，速速来查如何解决！
减重术后营养相关的并发症分为近期和远期两大类，常见并发症见下表所示：
表2 减重术后营养相关并发症
减重术后近期并发症防治小妙招！
1.吞咽困难、呕吐
原因1：术后残胃或胃小囊的体积远远小于原胃体积，患者不及时对既往饮食行为作出调整，很容易因吞咽过快、进食量大而发生吞咽困难、呕吐。
防治措施：术后1~3个月应控制每餐份量和食物类型。由临床营养师进行个体指导，严格过渡饮食。
原因2：袖状胃手术后，残胃狭窄，胃出口梗阻。
防治措施：
上消化道造影，确定有无梗阻情况；
内镜扩张，三腔管进行胃减压+空肠营养；
这类患者呕吐剧烈，应警惕水、钾、磷、镁等紊乱及脑病（VB1严重缺乏）。
2. 術(shù)后傾倒綜合征（常見(jiàn)于Roux-en-Y胃旁路术后）
发病机制：
食物快速进入小肠、高渗食物从肠壁内吸出大量体液使肠管膨胀扩张；
细胞外液渗入肠腔，可引起有效循环血量降低；
肠管的扩张引起自主神经反射性反应，刺激肠道分泌肠源性血管活性物质，从而导致肠道蠕动增快和血管扩张。
防治措施：
轻到中度倾倒综合征经饮食调整可得以控制，只要把握好“躺、干、少、低和忌”这几个原则。
躺
措施：饭后仰卧15~30分钟。
目的：减缓重力作用所造成的食物入肠过快。
干
措施：食物以干樣為主，進(jìn)食時(shí)不用湯、飲料，餐后1小時(shí)左右再用液體。
目的：减缓食物经过肠腔的速度。
少
措施：少食多餐，細(xì)嚼慢咽。
目的：避免一次胃中蓄积过多食物。
低
措施：低碳水化合物、高蛋白、中等脂肪膳食。
目的：降低食物的滲透壓。
忌
措施：忌用濃縮甜食、甜飲料。
目的：降低食物的滲透壓。
與胃旁路術(shù)相比，袖狀胃術(shù)后的并發(fā)癥相對(duì)較少，其易發(fā)生的近期并發(fā)癥為胃食管反流。
3.胃食管反流（常見(jiàn)于袖状胃切除术后）
发病机制：
殘胃移位至胸腔，降低了膈肌、食管下括約肌的抗反流作用；
生理解剖结构的改变：His角破坏、His角附近纤维破坏；
術(shù)后胃排空延遲，胃腸道動(dòng)力減低。
图5 胃食管反流的发病机制
症状表现：
图6 胃食管反流的症状
预防措施：
少量
應(yīng)細(xì)嚼慢咽，少量多餐。
少油
烹调以煮、炖、焯、烩为主。
少刺激
避免巧克力、咖啡、可可、柠檬汁；
避免香料调味品：辣椒、薄荷、蒜。
降低腹內(nèi)壓
不穿紧身衣；
持續(xù)降低體重；
戒烟禁酒。
避免餐后立即平卧，抬高床头
如何解决术后营养缺乏症？
远期来看，减肥术后的营养素缺乏是最常见的问题，亟待解决。防治营养素缺乏也是患者术后长期随访的基石，患者术后须终生科学营养管理、使用补充剂。
减肥术后易缺乏的营养素及防治措施详见下表：
表3 三大产能营养素的缺乏原因与防治措施
表4 术后易缺乏的维生素与防治措施
表5 术后易缺乏的矿物质与防治措施
把控好这3点，预防营养并发症！
1.过渡饮食四大阶段
減肥術(shù)后的前3個(gè)月被稱為過(guò)渡飲食，應(yīng)嚴(yán)格遵循從清流食到流質(zhì)飲食，再到半流軟質(zhì)飲食，最后到低熱量均衡飲食的原則。
图7 过渡饮食的4大阶段
过渡饮食分为4个阶段，每个阶段对饮食的需求都有所区别：
表6 阶段一的饮食
表7 阶段二的饮食
表8 阶段三的饮食
表9 阶段四的饮食
2.术后膳食补充剂的使用
减重术后一般建议补充：
铁45~60mg，必要时150~200mg；
叶酸400ug；
钙1200~（包括膳食及补充剂）；
维生素（使血清25（OH）D>30ng/mL），之后400~800lU；
维生素B12：缺乏时口服/d，或滴鼻500ug/周，若仍无法维持维生素B12水平，则每6~12个月肌注1000~；
3.定期营养监测
具体的营养监测项目随着术后时长的不同而有所不同，具体如下表：
表10 术后1周~2年的营养监测计划
总 结
虽然减重手术至今可谓已发展成熟，但从长期来看，如果胡吃海喝，术后体重仍可能反弹，研究显示，通常减重计划结束后一年，大部分人会恢复已减掉体重（复重）的30%~35%[2]，4年内基本恢复到减重前水平[3]。且患者术后须终生科学地进行营养管理、使用补充剂。
术后前三个月对饮食控制的要求更高，须严格采用过渡饮食，控制每餐份量和食物类型、进食速度。此外，手术还可能引起不同的近期、远期并发症，并不是人们想象中的“切胃一次，一劳永逸，一瘦到底”。
对此，窦攀教授给到大家的对于并发症的防治关键性Tips包括：
防治Roux-en-Y胃旁路术后傾倒綜合征：躺、干、少、低、忌；
防治袖状胃切除术后胃食管反流：少量、少油、少刺激、降低腹內(nèi)壓；
管理减肥术后远期常见的营养素缺乏：常规补充蛋白质、维生素B12、叶酸、铁、钙、维生素D。
一句话总结，术后定期营养监测、及时调整营养方案，才能防止反弹及各类并发症，维持减肥术后的长治、久安。
参考文献：
[1]中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识编写委员会.中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识（2016年版）.中华糖尿病杂志,2016,08(09):525-540.
[2] TA, ML,Byrne KJ. for long term [J].,2004,:S151-162.DOI:10.1038/oby.2004.282.
[3]Perri MG, JP,Anton SD. after Hand book of :,2004,2:185-199.
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本文作者丨晏妮
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